Realidades y mitos sobre la epidemia de sepsis
Una pequeña proporción de pacientes con infección ingresa en unidades de cuidados intensivos, de los cuales el 70% sobrevive a su estadía en el hospital
«La sepsis mata a más de 52 000 personas cada año, cada muerte es una tragedia prevenible», tuiteó Matt Hancock, Secretario de Estado de Salud y Asistencia Social del Reino Unido, en marzo de 2019.
(1) Muchas otras reclamaciones no contextualizadas o ficticias llenan regularmente páginas de medios y emisoras de radio, creando una imagen distorsionada de la epidemiología de la sepsis y las expectativas poco realistas de los resultados.
Esta exageración ha generado un clima poco saludable de miedo y represalias tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos. Los pacientes y las familias temen al llamado asesino oculto y su confianza en los proveedores de atención médica se ve socavada.
Los hospitales son criticados, penalizados y litigados por no dar antibióticos a los pacientes dentro de 1 hora del diagnóstico presuntivo. Se informa que los médicos no administran antibióticos a pacientes que consideran no infectados.
Por lo tanto, vale la pena resumir los datos disponibles y proporcionar una perspectiva más equilibrada. Sin menospreciar el problema, la atención al paciente debe estar informada por los hechos.
La sepsis (“disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección” (2) solo se desarrolla en una pequeña minoría de pacientes. La naturaleza, con o sin un ciclo corto de antibióticos, se ocupa bien de la mayoría de las infecciones (figura).
Aunque no hay datos disponibles, la mayoría de los pacientes con disfunción orgánica sustancial que reciben tratamiento completo y activo probablemente sean admitidos en cuidados intensivos.
Los pacientes con infección que mueren fuera de cuidados intensivos (y muchos que mueren dentro de ellos) son predominantemente mayores, frágiles y al final de la vida.
De hecho, 77.5% de las muertes relacionadas con sepsis en Inglaterra son en pacientes de 75 años o más.
En comparación, aproximadamente 150 muertes relacionadas con la sepsis ocurren anualmente en niños de 0 a 18 años: una mortalidad hospitalaria de 0.075% (estadísticas de episodios de hospitales digitales del Servicio Nacional de Salud, datos no publicados).
La alta incidencia de fragilidad y comorbilidades graves hace que la mayoría de las muertes relacionadas con la sepsis no sean atribuibles a la sepsis ni se puedan prevenir mediante una atención médica oportuna y efectiva.
En un estudio de prevalencia puntual en hospitales galeses que incluyó a 521 pacientes con sepsis y 136 muertes, solo 40 muertes fueron directamente o posiblemente atribuibles a la sepsis.
De estas 40 muertes, 77.5% fueron en pacientes que tenían una fragilidad considerable, y 70% fueron en pacientes que no calificaban para reanimación cardiopulmonar en caso de paro cardíaco.
Un estudio de EU descubrió que el 12% de las muertes por sepsis se podían prevenir de forma definitiva. Sir William Osler señaló en 1901 que «la neumonía bien podría llamarse la amiga de los ancianos».
Tomado por él en una enfermedad aguda, corta, no a menudo dolorosa, el anciano escapa de esas «gradaciones frías de descomposición» tan angustiantes para sí mismo y para sus amigos». La neumonía en este contexto podría reemplazarse hoy en día por sepsis.
Además del control rápido de la fuente, la administración oportuna de antibióticos es la métrica medible del cuidado óptimo de la sepsis. Oportunamente (evitando demoras innecesarias) a menudo se distorsiona y se malinterpreta.
Surviving Sepsis Campaign recomienda encarecidamente la administración de antimicrobianos dentro de una hora de la presentación, afirmando que el retraso de cada hora cuesta vidas.
Sin embargo, la base de evidencia es decepcionante y abiertamente cuestionada por la Infectious Diseases Society of America, 10 entre otras.
La evidencia de los beneficios de esta recomendación proviene únicamente de análisis retrospectivos de bases de datos con confusión y sesgos residuales inherentes, y plausibilidad cuestionable.
En nuestro conocimiento no se incluye ningún estudio prospectivo, incluido un gran ensayo aleatorizado y programas de mejora de calidad multicéntricos, han mostrado resultados beneficiosos.
El uso de antibióticos en los departamentos de emergencias en los hospitales ingleses se ha duplicado desde 2015 (Howard P, Rx-Info Define, comunicación personal), coincidiendo con la introducción de la iniciativa de mejora de la calidad de la Comisión para la Calidad e Innovación que exige la prescripción de antibióticos dentro de 1 h de la presentación, pero no se ha demostrado un claro efecto sobre la mortalidad.
La epidemiología precisa de la sepsis es una preocupación importante y depende en gran medida de la fuente de datos y la definición del caso.
Tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido (NHS Digital, datos no publicados), el supuesto número de ingresos por sospecha de sepsis ha aumentado aproximadamente un 50% en 6 años y la mortalidad en un 27%.
Sin embargo, se observan cambios mucho más modestos utilizando criterios clínicos, ingresos a la unidad de cuidados intensivos, o certificaciones de defunción.
Un aumento en las muertes con codificación de sepsis coincidió con la implementación en abril de 2017 de la nueva Guía de codificación digital del NHS2 y con incentivos financieros.
Se ha observado un efecto similar en los EU, además, hasta el 40% de los pacientes diagnosticados inicialmente con sepsis fueron luego considerados como no propensos a estar infectados.
En resumen:
Es crucial exponer las ficciones que rodean la sepsis, proporcionar una perspectiva adecuada para una mejor comprensión de la condición y crear expectativas realistas sobre los resultados.
Se debe ofrecer una estrategia equilibrada en políticas, mensajes públicos y atención de primera línea, para reducir el uso excesivo e inapropiado de antibióticos con riesgos concurrentes de resistencia y toxicidad.
Los hospitales y los médicos no deben ser castigados ni penalizados por la imposición de objetivos de tiempo hasta los antibióticos.
Los casos raros de infección grave (p. Ej., en pacientes con shock) deben reconocerse y tratarse de inmediato, como con cualquier condición de emergencia, y deben evitarse retrasos innecesarios en pacientes menos enfermos.
Los pacientes con sepsis pueden morir a pesar de la mejor atención, sin embargo, la gran mayoría de los que pueden recuperarse sobreviven.
La codificación de la infección y la disfunción orgánica debe mejorarse para garantizar la coherencia, medir las métricas de calidad y establecer estrategias de referencia que aumenten la probabilidad de los resultados de salud deseados.
(Autor: Mervyn Singer, Matt Inada-Kim, Manu Shankar-Hari Fuente: The Lancet Sepsis hysteria: excess hype and unrealistic expectations Sepsis hysteria: excess hype and unrealistic expectations)
(Con información de IntraMed)
